Ostéoporose : quel traitement, et selon quels critères ?

La confusion la plus fréquente est celle-ci : un diagnostic d’ostéoporose, posé par ostéodensitométrie, n’entraîne pas mécaniquement une ordonnance. Selon la Haute Autorité de santé, « un traitement préventif des fractures liées à l’ostéoporose est indiqué uniquement devant un risque fracturaire élevé ». Le T-score confirme la maladie ; il ne suffit pas, seul, à déclencher le traitement.

Le reste de cette page reprend ce que les autorités françaises documentent sur ce risque, sur les classes de médicaments disponibles et sur les mesures qui précèdent toujours l’ordonnance. Aucune dose, aucun protocole individualisé : ce sont des repères généraux, la décision revient à votre médecin.

Qui est concerné par un traitement ?

La HAS définit les patientes à risque élevé de fracture selon deux voies. La première : avoir « fait une fracture par fragilité osseuse » — c’est-à-dire une fracture survenue « à la suite d’un faible traumatisme équivalent au plus à une chute de sa propre hauteur en marchant ». La seconde, en l’absence de fracture : une « diminution importante de la densité osseuse (T score < -3) » ou un « T score ≤ -2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture », notamment :

• un âge supérieur à 60 ans ;
• une corticothérapie systémique « ancienne ou actuelle à une posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone » ;
• un indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m² ;
• un antécédent de fracture du col du fémur chez la mère ;
• une ménopause précoce, survenue avant 40 ans.

La HAS précise aussi ce qu’est l’ostéoporose sévère : « un T-score ≤ -2,5 en présence d’au moins un antécédent de fracture » — la distinction pèse sur le choix du médicament, certaines molécules lui étant réservées.

Ce faisceau de critères, la HAS le combine dans un outil, le FRAX, déjà présenté sur la page consacrée à la lecture du T-score. Un chiffre isolé — même sous le seuil de -2,5 — n’oriente donc jamais seul la décision.

Ce qui se corrige avant tout médicament

Avant d’instaurer un traitement spécifique, la HAS recommande trois étapes préalables : « de corriger une éventuelle carence en calcium et/ou en vitamine D ; de rappeler l’importance du sevrage tabagique ; de rappeler l’importance de l’exercice physique et de la prévention des chutes. »

L’Inserm apporte une précision qui évite un malentendu fréquent : « une supplémentation en calcium associée à de la vitamine D aide à renforcer les os », mais « elle ne constitue pas un traitement suffisant contre une ostéoporose avérée ». Les repères chiffrés de ces apports, l’activité physique qui sollicite l’os et le rôle du muscle sont détaillés sur la page ostéopénie : quels traitements, et dans quels cas, qui couvre le stade antérieur à l’ostéoporose confirmée.

Le traitement hormonal de la ménopause, une première étape possible

Chez les femmes récemment ménopausées gênées par des symptômes du climatère — bouffées de chaleur, sécheresse vaginale —, l’Inserm indique que le traitement hormonal de la ménopause (THM) « freine la perte osseuse post-ménopausique et réduit le risque de fractures vertébrales ou du col du fémur ». Sa durée reste néanmoins limitée : « la durée maximale de traitement ne dépasse généralement pas 10 ans », et son bénéfice s’estompe à l’arrêt. L’Inserm le présente donc comme une première étape, « avant la prescription de traitements spécifiques de l’ostéoporose », pas comme une alternative à ceux-ci.

Les classes de médicaments spécifiques, et à qui elles sont réservées

La fiche de bon usage de la HAS distingue cinq classes, chacune assortie de conditions précises. Ce ne sont pas des options interchangeables ni un choix qui s’effectue en lisant cette liste : le médecin croise le niveau de risque, les antécédents de fracture, les contre-indications et la tolérance attendue pour orienter vers l’une d’elles.

• Les bisphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate) sont, selon la HAS, les molécules « utilisées en 1ère intention ». L’Inserm précise leur durée : « pris pendant une durée minimale de 3 à 5 ans, et souvent plus longtemps », pour « diminuer d’un facteur pouvant aller jusqu’à 2 le risque de survenue d’une fracture de la hanche ou d’une fracture vertébrale ». La HAS recommande, avant de les instaurer, « un bilan bucco-dentaire préalable », en raison d’un « risque exceptionnel d’ostéonécrose mandibulaire ».
• Le dénosumab est, pour la HAS, « un traitement de 2e intention en relais des bisphosphonates chez les patientes ménopausées à risque élevé de fracture ». Un point de vigilance documenté : « un risque de rebond du remodelage osseux lors de l’arrêt du traitement peut conduire […] à des fractures vertébrales multiples », ce qui implique un relais organisé avec un bisphosphonate à l’interruption.
• Le raloxifène est « réservé aux sujets à faible risque de fracture périphérique », selon la HAS.
• Le romosozumab est « à utiliser uniquement chez les patientes ménopausées d’âge < 75 ans atteintes d’ostéoporose sévère, avec un antécédent de fracture sévère et en l’absence d’antécédent de coronaropathie ».
• Le tériparatide est « utilisé uniquement chez les patients ayant au moins 2 fractures vertébrales », pour une durée de traitement plafonnée par la HAS à 24 mois.

Le cas particulier de la corticothérapie

Une corticothérapie au long cours mérite une attention à part, parce que la perte osseuse qu’elle entraîne est rapide. La HAS fixe le seuil qui déclenche l’évaluation : « le traitement préventif de l’ostéoporose cortisonique doit être envisagé dès lors que la dose quotidienne de corticoïdes atteint ou dépasse 7,5 mg d’équivalent prednisone et que la durée prévisible de la corticothérapie est supérieure à 3 mois. » Si vous êtes concernée, la question se pose au médecin qui prescrit la corticothérapie, pas seulement à celui qui suit votre densité osseuse.

L’ostéoporose en France, en quelques chiffres

L’Inserm situe l’ampleur du sujet : « autour de l’âge de 65 ans, on estime que 39 % des femmes souffrent d’ostéoporose. Chez celles âgées de 80 ans et plus, cette proportion monte à 70 %. » En 2019, le nombre de personnes atteintes en France était « estimé à près de 4 millions […], soit 5,5 % de la population totale », avec « 484 000 fractures de fragilité » recensées la même année.

Un chiffre mérite d’être lu deux fois, parce qu’il documente un sous-traitement réel : « moins de 10 % des femmes qui ont eu une fracture sévère (vertèbre, fémur, bassin) reçoivent un traitement approprié de l’ostéoporose. » Une fracture de fragilité, même ancienne et jugée banale sur le moment, mérite donc d’être signalée à son médecin — c’est elle qui, dans les critères de la HAS rappelés plus haut, ouvre à elle seule la case du risque élevé. La plus sévère de ces fractures, la fracture du col du fémur, est celle dont la prévention justifie tout ce suivi.

Ce que ce site ne vous dira pas

Nous ne publierons pas de dosage, de posologie ni de protocole à suivre soi-même : ce sont des décisions médicales, individuelles, qui dépendent d’éléments — biologie, imagerie, tolérance — qu’aucun article ne peut évaluer à votre place. Nous ne publierons pas non plus de « protocole naturel » substituable à ces traitements quand ils sont indiqués : aucune autorité consultée ne documente une alimentation ou un exercice capables de remplacer un médicament chez une ostéoporose confirmée à risque élevé.

Questions fréquentes

Le traitement de l’ostéoporose est-il à vie ?

Non, pas systématiquement. La HAS plafonne certaines molécules dans le temps — le tériparatide à 24 mois, par exemple — et prévoit des relais organisés, notamment du dénosumab vers un bisphosphonate à l’arrêt. Les bisphosphonates eux-mêmes sont prescrits pour une durée minimale de 3 à 5 ans, pas indéfiniment : c’est votre médecin qui réévalue l’intérêt de poursuivre.

Quelle différence avec le traitement de l’ostéopénie ?

L’ostéopénie ne relève, dans la majorité des cas, d’aucun médicament spécifique : c’est le sujet de l’article ostéopénie, quels traitements et dans quels cas. L’ostéoporose confirmée, lorsqu’elle s’accompagne d’un risque fracturaire élevé selon les critères détaillés plus haut, est la situation où la HAS documente ces classes de médicaments.

Le calcium et la vitamine D suffisent-ils à traiter l’ostéoporose ?

Non. L’Inserm le formule sans ambiguïté : une supplémentation corrigeant une carence « aide à renforcer les os », mais « ne constitue pas un traitement suffisant contre une ostéoporose avérée ». Elle reste une étape préalable documentée, pas un substitut au traitement spécifique quand il est indiqué.

Combien de temps dure un traitement par bisphosphonates ?

L’Inserm indique une durée minimale de 3 à 5 ans, « et souvent plus longtemps », pour obtenir la réduction de risque de fracture documentée. La HAS recommande par ailleurs un bilan bucco-dentaire avant de débuter, en raison d’un risque exceptionnel d’ostéonécrose mandibulaire.

Qu’est-ce que l’ostéoporose sévère ?

Selon la HAS, un T-score inférieur ou égal à -2,5 associé à au moins un antécédent de fracture. Cette distinction n’est pas seulement descriptive : elle conditionne l’accès à certains médicaments, comme le romosozumab, réservé à ce tableau chez les femmes de moins de 75 ans sans antécédent de coronaropathie.

Le déroulement de l’examen qui pose ce chiffre, ainsi que sa prise en charge par l’Assurance Maladie, sont détaillés sur la page consacrée à l’ostéodensitométrie et son remboursement.