Fracture du col du fémur : pourquoi la prévention commence tôt

La fracture du col du fémur est la plus redoutée des fractures liées à l’ostéoporose. Elle touche l’extrémité supérieure de l’os de la cuisse, le plus souvent après une chute sans gravité apparente, et concerne surtout des femmes âgées. La Haute Autorité de santé (HAS) la range parmi les fractures « sévères », celles qui, écrit-elle, « sont associées à un excès de mortalité ».

C’est aussi ce qui donne son sens au suivi de la densité osseuse bien avant cet âge. L’ostéopénie, puis l’ostéoporose, se mesurent des années avant qu’une fracture ne survienne — et c’est précisément cette fracture-là que le dépistage cherche à éloigner. Les chiffres ci-dessous sont des repères de population, pas une prédiction individuelle.

Ce qu’est une fracture du col du fémur

Le « col du fémur » est la portion étroite qui relie la tête de l’os de la cuisse à son corps, juste sous l’articulation de la hanche. Une fracture à cet endroit fait partie des fractures de fragilité : des fractures qui surviennent à la suite d’un traumatisme mineur — typiquement une chute de sa propre hauteur — là où un os solide n’aurait pas cédé.

La HAS classe la fracture « de l’extrémité supérieure du fémur » parmi les fractures sévères, aux côtés de celles « de l’extrémité supérieure de l’humérus, des vertèbres, du bassin, du fémur distal, de 3 côtes simultanées et du tibia proximal ». L’ostéodensitométrie, qui mesure la densité osseuse, porte d’ailleurs notamment sur « l’extrémité supérieure du fémur » : le col du fémur est à la fois un site de mesure et un site de fracture.

Combien de fractures du col du fémur en France

L’Inserm estime qu’en 2019, « 484 000 fractures de fragilité seraient survenues » en France, « principalement des fractures de la hanche (col du fémur), des vertèbres ». Avec le vieillissement de la population, l’Institut projette qu’« en 2034, le nombre de fractures dues à l’ostéoporose atteindra 610 000 ».

Une synthèse plus ancienne de l’Inserm (2001) donnait un ordre de grandeur pour la seule hanche : « il survient chaque année en France 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur », dont 20 à 30 % chez l’homme. Le risque augmente nettement avec l’âge : « autour de l’âge de 65 ans, on estime que 39 % des femmes souffrent d’ostéoporose », indique le dossier actuel de l’Inserm.

Pourquoi cette fracture est considérée comme grave

Deux raisons, sourcées, expliquent pourquoi la fracture du col du fémur n’est pas une fracture comme une autre.

Un excès de mortalité. L’Inserm indique que, « en cas de fractures dites sévères (fémur, humérus, vertèbres, bassin), certaines complications sont susceptibles d’engager le pronostic vital des patients les plus âgés ou fragiles ». Sa synthèse de 2001 chiffrait ce risque : « une femme présentant une fracture de l’extrémité supérieure du fémur a un risque de décès dans l’année qui suit la fracture 2 à 4 fois supérieur à celui d’une femme du même âge dans la population générale ».

Une perte d’autonomie fréquente. Toujours selon la synthèse de l’Inserm de 2001, « 50 à 70 % des patientes ayant eu une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ne retrouvent pas leur autonomie antérieure ». La fracture entraîne une hospitalisation, le plus souvent une intervention chirurgicale, puis une rééducation dont l’issue est incertaine.

Ces données concernent des personnes âgées au moment de la fracture. Elles ne disent rien du risque d’une femme de 50 ans à court terme — mais elles expliquent pourquoi ce qui se joue sur l’os à la ménopause compte pour la suite.

Le lien avec l’ostéoporose et la densité osseuse

L’ostéoporose est définie, écrit l’Inserm en 2001, par « une masse osseuse faible et une détérioration de la micro-architecture osseuse conduisant à une fragilité osseuse et une augmentation du risque de fractures ». La fracture du col du fémur est l’aboutissement possible de cette fragilité.

C’est aussi ce lien qui donne son sens à la mesure du T-score. La HAS réserve un traitement préventif des fractures « uniquement devant un risque fracturaire élevé », lequel « dépend de la densité minérale osseuse (DMO) et des autres facteurs de risque de fracture ». Un antécédent familial pèse : la synthèse de l’Inserm cite « une fracture vertébrale ou de l’extrémité supérieure du fémur chez la mère » parmi les facteurs de risque à composante génétique. Ce que le compte rendu d’ostéodensitométrie chiffre site par site, c’est cette probabilité, pas un diagnostic de fracture.

Pourquoi la ménopause avance ce risque

Les œstrogènes « freinent la dégradation du tissu osseux », rappelle l’Inserm. À la ménopause, « le taux en œstrogènes s’effondre, provoquant une accélération de la perte osseuse ». La densité osseuse baisse donc plus vite dans les années qui suivent l’arrêt des règles, ce qui abaisse, pour toute la suite de la vie, le niveau de départ à partir duquel la fragilité s’installe.

C’est le raisonnement qui sous-tend le dépistage de la densité osseuse à cette période. Le traitement hormonal de la ménopause, quand il est indiqué, « réduit le risque de fractures vertébrales ou du col du fémur » selon l’Inserm — cette décision, avec ses bénéfices et ses risques, se prend avec un médecin.

Ce qui réduit le risque, selon les autorités

Avant tout traitement médicamenteux, la HAS rappelle qu’il faut « corriger une éventuelle carence en calcium et/ou en vitamine D », « rappeler l’importance du sevrage tabagique » et « rappeler l’importance de l’exercice physique et de la prévention des chutes ». Le calcium et la vitamine D ne sont pas des traitements de l’ostéoporose à eux seuls : ce sont des conditions de base, détaillées sur les pages consacrées à l’apport de calcium et à la vitamine D.

La prévention des chutes compte autant que la solidité de l’os : une fracture de fragilité suppose presque toujours une chute, même mineure. Ce qui relève de l’aménagement du domicile, de l’équilibre ou de la vue s’évalue avec un professionnel de santé, en fonction de chaque situation.

Ce qu’il faut retenir

La fracture du col du fémur est la plus grave des fractures liées à l’ostéoporose : l’Inserm en recense des dizaines de milliers par an en France, la HAS la classe parmi les fractures « associées à un excès de mortalité », et une part importante des personnes touchées ne retrouve pas son autonomie. Elle survient surtout à un âge avancé, mais la densité osseuse qui la conditionne se construit et se perd bien avant — c’est ce qui justifie d’en parler dès la ménopause. Aucune de ces données ne permet d’évaluer un risque personnel : c’est le rôle du médecin, à partir du T-score et des autres facteurs.